Sigortacılık Terimleri

Sigorta sektörü, kendi içinde onlarca tanımı barındıran geniş bir dünyadır. Sigorta terimleri, her bir sigorta ürününde öne çıkar. Temel sigorta terimlerini bilmek, poliçenin daha anlaşılabilir olması bakımından önem arz eder.

Bu yazımızda genel olarak sigortacılık terimlerini kaleme aldık ve her birini açıklamalarıyla paylaştık.

Ambulans:

Hayati bir tehlikenin bulunması durumunda, olay yerinde müdahale ve en yakın hastaneye nakil işlemi için sigortalılara verilen bir teminattır.

Anlaşmalı Sağlık Kurumu:

Tercih etmiş olduğunuz sigorta şirketinin sağlık sigortası ürününü, hiçbir ücret ödemeden kullanabileceğiniz hastaneleri ve doktorları ifade eder.

Anlaşma Harici Sağlık Kurumu:

Tercih etmiş olduğunuz sigorta şirketinin sağlık sigortası ürünü ile anlaşması bulunmayan hastaneleri ve doktorları ifade eder.

Ayakta Tedavi Teminatı:

24 saati aşmayan ve hastanede yatmanızı gerektirmeyen durumlarda kullanılan teminattır. (Doktor muayenesi, görüntüleme işlemleri, ileri tanı yöntemleri, laboratuvar ve fizik tedavi işlemleri)

Aktüer:

Sigorta sektöründe kullanılan terimlerden biri olan aktüer, bir olayın ihtimallerini ve mali olarak sonuçlarını istatistik değerlerle hesaplayan ve tespit eden kişiye verilen isimdir. Aktüer tarafından yapılan hesaplamalar, risklerin boyutu doğrultusunda sigorta primini belirler.

Bekleme Süresi:

Sigorta şirketleri poliçe başlangıç tarihinden itibaren belirli hastalıkları belirli bir süre boyunca poliçe kapsamı dışında bırakır. Bekleme süresi, sigorta şirketleri tarafından belirlenen tıbbi durumlar için teminatın geçerli olmayacağı süreyi ifade eder.

Beyan Yükümlülüğü:

Sağlık sigortası satın almaya karar vermiş kişinin, mevcut tüm hastalık veya rahatsızlıklarını başvuru yaparken ve sigortalı olduğu süre boyunca sigortacıya bildirme yükümlülüğüdür.

Beher:

“Her bir” anlamını taşıyan Farsça’dan dilimize geçen bir kelimedir. Sigortalının haklarının korunması hususunda olası bir karışıklık yaşanmaması için sıkça kullanılır.

Doğum Teminatı:

Hamilelik rutin kontrolleri, hamilelik rutin tetkikleri, hamilelik komplikasyonları ve normal veya sezaryen doğuma ait giderlerin karşılandığı teminattır.

Doğrudan Ödeme:

Sigorta şirketinizin anlaşmalı olduğu özel bir hastanede tedavi görmeniz durumunda oluşan masrafların, provizyon onayı alınmış olması şartı ile sigortacı tarafından ödenmesidir.

Ek Teminatlar:

Sigorta şirketi tarafından sağlık poliçesinin standardını yükseltmek amacıyla ücretsiz olarak eklenen sağlık hizmetleridir. (Diş Bakım Paketi, 7/24 Tıbbi Danışmanlık vb.)

Evde Bakım ve Tedavi:

Hastanedeki tedavi süreci tamamlandıktan sonra doktorun gerekli görmesi durumunda, sigorta şirketinin onayı ile bir sağlık personelinin görevlendirilmesi ve tedavi sürecinin evde tamamlanmasıdır.

Eksper:

Hasar gibi konularda bilgisine danışılan uzman kişilere verilen isimdir. Kasko ya da trafik sigortası gibi ürünlerde, olası bir kaza sonrasında eksper devreye girer ve olayın maddi boyutunu resmiyete döker. Kısaca hasarın maliyetini tespit eden kişilere verilen isimdir.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon:

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi tarafından tedavi planı düzenlenmesi durumunda, ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın giderlerin karşılanacağı teminattır.

Geçiş İşlemleri:

Mevcut sigorta şirketinde var olan sağlık poliçesinin, bir başka sigorta şirketine taşınmasıdır. Geçiş işlemleri, var olan sağlık poliçesinin yenileme tarihi itibari ile gerçekleştirilir.

Geçmiş Hastalıklar/Rahatsızlıklar:

Sağlık sigortası başlangıç tarihinden önce var olan veya doğuştan gelen kronikleşmiş hastalıklar/rahatsızlıklardır.

Genel Sağlık Sigortası:

31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98. maddesine dayanılarak hazırlanan ve kanunun 60. maddesinde sayılan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri kapsayan sağlık sigortası sistemidir.

Hasarsızlık İndirimi:

Kişinin sağlık sigortası başlangıç tarihinden bitiş tarihine kadar poliçesini kullanma oranına göre yenileme döneminde kazanacağı indirimi ifade eder.

Hastalık:

Kişinin psikolojik ya da fiziksel fonksiyonlarında bozulmaların belirlenmesi ve bir doktor tarafından tedavi veya müdahale edilmesi gereken durumlardır. (Migren, gastrit vb.)

Hastalık Ek Primi:

Sağlık sigortası sözleşmesinden önce var olan veya sigortalı olunan süre içerisinde ortaya çıkan sağlık risklerinin değerlendirilmesi sonucunda, sigorta şirketinin katılımcısına teminat verebilmek amacıyla belirlenen risk için ek prim talep etmesidir.

İstisna:

Sağlık sigortası başlangıç tarihinden önce veya sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkmış hastalık/rahatsızlık gibi risk durumlarının, sigorta şirketi tarafından değerlendirilerek poliçe kapsamı dışında bırakılmasıdır.

İştirak Oranı:

Sigortalının teminat kapsamındaki her bir masrafa poliçede belirtilen oranda katılmasıdır.

İbrarname:

Hukuki açıdan, sigortalının ödemesini aldığını ispat eden makbuz hükmünde evraklardır. Sigortalı, ödenen teminatlarla ilgili bir sorun görüyorsa, hukuki yollara başvurabilir.

Katılım Payı Oranı:

Sağlık sigortası poliçesinde her bir teminat için ayrı ayrı belirlenmiş ödeme yüzdesinden geriye kalan kısmın, sigortalı tarafından üstlenilmesi gereken oranı ifade eder. (Örneğin; kişi hastane masraflarını %20 oranında kendi karşılar.)

Kazanılmış Haklar:

Sigorta şirketlerinin belirlemiş olduğu özel şartların gerçekleşmesi şartı ile katılımcılarına verdiği özel haklardır. Ömür boyu yenileme garantisi, hasarsızlık indirimi ve bekleme süresi muafiyeti kazanılmış haklar arasındadır.

Konjenital (Doğuştan Gelen) Hastalıklar:

Bulguları ortaya çıkmamış ya da ilerleyen yaşlarda ortaya çıkmış olsa dahi, konjenital malformasyonlar, deformasyonlar, kromozom anomalileri ve doğuştan metabolizma hastalıkları veya fiziksel bozuklukları ifade eder.

Limit:

Sigorta şirketi tarafından yatarak tedavi ve ayakta tedavi masrafları için belirlenmiş üst sınırdır. Sağlık sigortalarında limit yıllık olarak belirlenir.

Meriyet:

Herhangi bir nedenden dolayı iptal olmuş sağlık sigortası poliçesinin yeniden yürürlüğe alınması, canlandırılmasıdır.

Mevcut Hastalık/Rahatsızlık:

Sağlık sigortası başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış tüm hastalık veya rahatsızlıklardır.

Muafiyet:

Sigorta şirketi tarafından sigortalının belirli bir hastalığı için uygulanan ve sigorta şirketi tarafından ödenmeyen sigortalı tarafından ödenmesi gereken durumlardır.

Ödeme Yüzdesi:

Sağlık sigortası poliçesinde her bir teminat için ayrı ayrı belirlenmiş ve sigorta şirketinin ödemekle sorumlu olduğu oranı ifade eder. (Örneğin; sigorta şirketi hastane masraflarını %80 karşılar.)

Ömür Boyu Yenileme Garantisi:

Kişinin üst üste sağlık poliçesini en az 3 kere yenilemesi ve bu süre sonunda risk değerlendirmesinden geçmesi durumunda sigorta şirketi tarafından verilen bir haktır. Sigorta şirketi katılımcısına, ömrü boyunca sağlık sigortasını yenileyeceğinin sözünü vermiş olur.

Özel Şartlar:

Sigorta şirketi tarafından sağlık sigortası ürünleri için belirlenmiş, özel uygulamalar ve kurallardır.

Provizyon:

Kişinin tercih etmiş olduğu özel bir hastanede, planlanan muayene, tanı ve tedavilere ait masrafların sigorta şirketi tarafından karşılanıp karşılanmayacağını gösteren değerlendirme sonucudur.

Rahatsızlık:

Kişinin doktora başvurmasını gerektirecek şekilde ortaya çıkan anormal durumlardır. (Şiddetli baş ağrısı, ishal, kusma vb.)

Rücu Hakkı:

Sigorta şirketinin, sigortalının veya doktorun yanlış veya eksik bilgilendirmesi yüzünden poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen bir ödeme yapması durumunda, ödediği tutarı sigortalıdan geri tahsil etmesidir.

Sağlık Sigortası Genel Şartları:

T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır.

SGK Katılım Payı:

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda öngörülen ve hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından muayene işleminde ödenecek tutarı ifade eder.

Sağlık Uygulama Tebliği (SUT):

Devletin sağlık ile ilgili sosyal politikalarını uygulamasına imkan veren, kılavuzluk eden, fiyatlandıran, düzenleyen ve diğer tüm uygulama detaylarını içeren mevzuat tebliğidir.

Sigorta Başlangıç Tarihi:

Sigorta poliçesinin ilk kez veya daha sonra yenilenmesi halinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00) , ay ve yıldır.

Sonradan Ödeme:

Sigorta şirketinizin anlaşmalı olmadığı özel bir hastanede tedavi görmeniz durumunda oluşan masrafları önce kendiniz ödersiniz. Sigorta şirketinize “ Tedavi Masrafları Talep Formu” ileterek hastaneye ödediğiniz tutarı yapılan değerlendirmeye göre geri alırsınız.

Suni Uzuv:

Sigortalının sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu kaybolan uzvunu yerine koyma amacıyla takılan protezler ile bu protezlerin bakımlarına ait giderlerin karşılandığı teminattır.

Tazminat:

Sağlık giderlerinin, ilgili sağlık poliçesinin özel ve genel şartları dahilinde, sigorta şirketi tarafından onaylanan ve ödenen tutarıdır.

Tedavi Masrafları Talep Formu:

Kişinin anlaşma harici bir sağlık kurumunda yaptığı sağlık harcamalarının, sonradan ödeme kapsamında değerlendirilebilmesi için sigortacıya iletmesi gereken formdur.

Teminat:

Hastalık, rahatsızlık, kaza veya acil bir sağlık probleminde, sigorta şirketinin sağlık giderlerini belirlenen limit ve katılım payı oranı doğrultusunda üstleneceğinin garantisidir.

Tıbbi Bilgi ve Danışmanlık:

Kişinin acil olan veya olmayan herhangi bir sağlık problemi ile karşılaşması durumunda 365 gün 24 saat boyunca hizmet alabileceği çağrı merkezidir. Sigorta şirketine bağlı olarak çalışan medikal ekip ücretsiz olarak; en yakın doktor, uzman doktor, hastane, teşhis merkezleri, eczane ve nöbetçi eczane isimleri, adresleri ve telefon numaraları konusunda yardımcı olur.

Tıbbi Malzeme:

Kaza veya hastalık sonucu uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel, elastik bandaj, ortopedik bot, tabanlık, korse, boyunluk, dizlik, bileklik, dirseklik, kol askısı, oturma simidi, rom walker, walker, koltuk değneği, alçı terliği, ürostomi torbası, kolostomi torbasından gibi tıbbi malzemeler ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemelere ait giderlerin karşılandığı teminattır.

Triyaj Uygulaması:

Acil servislere başvuran hastaların, hastalıkları ile ilgili şikâyetleri, belirtilerin şiddeti ve tıbbi durumlarının aciliyeti göz önüne alınarak doktor veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemini ifade eder. Triyaj uygulaması için muayene, tetkik, tedavi, tıbbi ve cerrahi girişimler bakımından öncelik sırasına göre kırmızı, sarı ve yeşil renkler kullanılır.

Yeşil alan:

Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık durumlarıdır.

Sarı Alan:

Hayatı tehdit etme olasılığı, uzuv kaybı riski ve önemli morbidite oranı olan durumlar ile orta ve uzamış dönem belirtileri olan ve ciddiyet potansiyeli taşıyan durumlardır.

Kırmızı Alan:

Hayatı tehdit eden ve hızlı agresif yaklaşım ve acil olarak eş zamanlı değerlendirme ve tedavi gerektiren durumlar. Bu durumlarda hasta hiç bekletilmeden kırmızı alana alınır. Ayrıca hayatı tehdit etme olasılığı yüksek olan ve 10 dakika içerisinde değerlendirilip tedavi edilmesi gerekli durumlardır.

Yatarak Tedavi Teminatı:

24 saatten az olmamak şartı ile hastanede yatmayı gerektiren durumlarda, yatış ve tedavi masrafları ile birlikte acil durumlardaki harcamaları kapsayan teminattır. (Cerrahi ve dahili yatışlar, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, küçük müdahale, koroner anjiyografi, evde bakım, suni uzuv, tıbbi malzeme, ameliyat malzeme)

Yenidoğan Teminatı:

Bebeğin doğumunu takip eden süre içinde hastanede kalması durumunda; hemşire takibi, doktor takibi, aşı, küvöz ve laboratuvar masraflarının limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılandığı teminattır.

Yenileme Tarihi:

Mevcut sağlık sigortası poliçesinin bitiş tarihi ile aynı olan sözleşmenin başlangıç tarihidir. Yenileme tarihinden itibaren sağlık sigortası 1 yıl daha geçerli olur.

Zeyilname:

Poliçe başlangıç tarihinden sonra yapılan değişiklikleri içeren ve poliçenin düzenlenmiş son halini gösteren ek sigorta sözleşmesidir.